Proses Persalinan

A.       Tinjauan Teori Medis

a.    Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

b.    Persalinan  Normal   adalah   proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

( Mochtar, 1998 )

B.       Etiologi

Sebab terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti sehingga menimbulkan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan.

a.    Teori penurunan hormon

1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot polos rahim dan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga his timbul saat kadar progesteron turun.

b.    Teori placenta menjadi tua

Menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul kontraksi.

c.    Teori distensi rahim

Rahim menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.

d.   Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terletak ganglion servikal, bila ganglion tergeser dan ditekan, misal oleh kepala janin maka akan timbul kontraksi.

e.    Induksi partus

Dapat ditimbulkan dengan jalan :

1.   Gagang laminaria    :   dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauses.

2.        Amniotopi                :    pemecahan ketuban

3.        Oksitosin drips         :    pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

C.       Tanda-tanda Persalinan

1.    Tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelum wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut ;

a.    Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida, minggu ke 36 dapat menimbulkan sesak di bawah, diatas simfisis pubis dan sering ingin kencing atau susah kencing karena kandung kemih tertekan kepala.

b.        Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

c.      Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin.

d.     Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.

e.      Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).

( Mochtar, 1998 )

2.    Tanda-tanda In-Partu

a.         Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

b.     Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak, karena robekan-robekan kecil pada serviks.

c.         Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d.        Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar dan pembukaan telah ada.

( Mochtar, 1998 )

D.       Faktor-faktor Penting dalam Persalinan

1.    Power

a.         His (kontraksi dan retreksi otot rahim)

b.        Kontraksi otot dinding perut.

c.         Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.

d.        Ketegangan dan kontraksi ligamentun rotundun.

2.    Passanger (janin dan plasenta)

3.    Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)

E.       Mekanisme Persalinan

1.    Tahap-tahapan mekanisme persalinan.

a.         Engagement

Fenomena ini dapat terjadi pada beberapa minggu terakhir kehamilan atau mungkin tidak terjadi sampai setelah mulainya persalinan. Pada banyak wanita multipara dan beberapa nullipara, pada saat persalinan kepala janin bebas bergerak ke atas pintu atau panggul. Keadaan ini, kepala kadangkala disebut “mengambang”. Kepala berukuran normal biasanya tidak engaged dengan sutura sagitalisnya mengarah anteropasterior. Namun, kepala janin biasanya memasuki PAP dalam posisi diameter lintang atau salah satu diameter.

b.        Asinklitismus

Menurut Naegele, kepala masuk dalam keadaan asinklitismus anterior apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan bidang PAP.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan denga ruangan pelvis di daerah anterior.

c.         Penurunan (Descent)

Kepala turun dengan adanya satu atau lebih dari empat kekuatan, tekanan amnion, tekanan langsung fundus pada bokong, kontraksi otot-otot abdomen, ekstensi dan pelurusan badan janin.

d.        Fleksi

Begitu penurunan kepala menemukan tahanan baik dari serviks, dinding panggul atau lantai panggul, fleksi kepala biasanya terjadi sehingga ubun-ubun kecil (UUK) lebih rendah dari ubun-ubun besar (UUB). Pada gerakan ini, dagu dibawa lebih dekat ke arah janin dan diameter sub occipito bregmatica (+ 9,5 cm) yang lumayan lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang  (+ 11,5 cm).

e.         Putaran paksi dalam

Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin yang disebabkan oleh his yang berulang-ulang dan kepala mengadakan rotasi. Pada umumnya di dalam akan mengadakan rotasi ubun-ubun kecil dan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil dan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis.

f.         Ekstensi

Setelah rotasi dalam, kepala di dasar panggul maka terjadi ekstensi. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas sehingga kepala mengadakan ekstensi dan kepala tertekan. Setelah tertekan pada pinggir bawah simpisis dan dengan bertambahnya distensi perineum dan muara vagina, bagian oksiput yang terlihat semakin banyak dan terjadi secara perlahan. Kepala dilahirkan dengan gerakan ekstensi, maka lahirlah berturut-turut bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu berhasil melewati tepi anterior perineum. Segera setelah seluruh kepala lahir kepala jatuh ke bawah sehingga dagu terletak di atas daerah anus ibu.

g.        Putaran paksi luar

Kepala mengadakan putaran paksi luar untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung bayi.

h.        Ekspulsi

Segera setelah putaran paksi luar, bahu depan kelihatan di bawah simpisis pubis dan perineum segera menjadi teregang oleh bahu belakang. Setelah lahirnya kedua bahu tersebut kemudian seluruh badan bayi segera dilahirkan.

                                 Gambar 1

2.    Hampir 96% janin dengan presentasi kepala dan ditemukan 58% UUK kiri depan, 23% UUK kanan depan, 11% UUK kanan belakang dan 8% UUK kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rectum.

(Hanifa, 2002) (Mochtar, 1998)

F.        Tahap-tahap dalam proses persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

Kala I    :    Waktu pembukaan serviks 1 cm sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm

Kala II :  Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan harus ditambah kekuatan mengedan, mendorong janin keluar hingga lahir (pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi).

Kala III :    Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV :    Mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam.

( Mochtar, 1998 )

a.    Kala I (Kala Pembukaan)

1.        Kala I persalinan dibagi menjadi 2 fase yaitu ;

a.    Fase laten

Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 cm.

b.    Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :

1.    Periode akselerasi : berlangsung 2 jam pembukaan menjadi     4 cm.

2.  Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

3.    Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.

2.        Perbedaan proses membukanya serviks antara primi dan multi ialah :

a.    Primi   :     serviks mendatar (effecement) dulu baru dilatasi.

Berlangsung 13-14 jam.

b.    Multi   :     mendatar dan membuka bisa bersamaan

Berlangsung 7 jam.

( Mochtar, 1998 )

3.        Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah.

b.    Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II ditegakan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

( Saifuddin, 2002 )

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang pinggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam.

c.    Kala III

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plamenta dan selaput ketuban.

Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusupan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas, placenta akan turun ke bawah uterus atau bagian atas vagina.

( Depkes, 2002 )

v Kala III terdiri dari 2 fase :

1.   Fase pelepasan uri

a.    Schultze

Lepasnya seperti kita menutup payung. Cara ini yang paling sering terjadi retro placenta hematoma yang menolak uri, mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya.

Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

b.    Duncan

Lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan  (20 %). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

2.   Fase pengeluaran uri

Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke bawah yang oleh rahim seseorang dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan, maka uri akan dilahirkan 20 % secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan.

( Mochtar, 1998 )

v Manajemen Aktif Kala III

Tujuan dari manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Penatalaksanaan manajemen aktif kala III meliputi :

1.   Pemberian oksitosin dengan segera.

2.   Pengendalian tarikan pada tali pusat.

3.   Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

d.   Kala IV

Kala IV merupakan kala pengawasan setelah uri lahir 1-2 jam. Kehilangan darah pada persalinan bisa disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata dalam batas normal, jumlah perdarahan adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari sebab-sebabnya. Penting untuk diingat, jangan meninggalkan wanita bersalin 1 jam sesudah bayi dan uri lahir.

Sebelum pergi meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang dulu dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut :

1.    Kontraksi rahim

Baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan berikan uterus tonika, metergin, emertrin dan pitosin.

2.    Perdarahan

Ada atau tidak, banyak atau sedikit.

3.    Kandung kencing

Harus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa dilakukan kateter.

4.    Luka-luka

Jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.

5.    Uri dan selaput ketuban harus lengkap.

6.    Keadaan umum ibu

Tensi, nadi, pernafasan, rasa sakit.

7.    Bayi dalam keadaan baik

( Mochtar, 1998 )